中華民國運動神經元疾病病友協會
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郵局委託轉帳捐款授權書
填表日期： 年 月 日
捐款人基本資料 |
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收據抬頭 |
□同戶名□另指定抬頭為 |
身份證字號 (統一編號) |
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通訊地址 |
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日間聯絡電話 行動電話 |
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收據寄送 |
□每次寄送 |
□年度捐款收據(隔年三月起陸續寄發) |
捐款人出生年.月.日 |
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刊物贈閱 |
□會訊 □電子報 E-Mail:(敬請正楷填寫，以利連繫，亦可節省郵資) |
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開戶人捐款資料 |
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開戶戶名 |
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開戶人身份證字號 |
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捐款人直接轉帳類別：(請勾選一項) |
□郵局存簿儲金 |
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局號(共7碼) |
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帳號(共7碼) |
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□郵政劃撥儲金 |
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帳號(共8碼) |
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本人同意授權中華民國運動神經元疾病病友協 會，自上列帳戶中轉帳扣繳 □定期捐款日期: □無期限 □自 年 月 至 年 月止 □不定期捐款 *扣款金額： 元 |
委託人蓋章(請用開戶印鑑)
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主辦郵局 核章經辦: 主管: 經辦: |
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**【填畢並蓋妥開戶印鑑後，請將此表以正本寄回】** 中華民國運動神經元疾病病友協會
地址：104台北市中山區民族東路2號7樓之1 電話：(02)2585-1367分機113
說明：
1. 請確認並清楚填寫該表格，以利作業與印發收據。
2. 立委託書人(以下簡稱本人)茲委託貴行將本人在貴行開立之存款帳戶定期定額直接轉帳捐贈中華民國運動神經元疾病病友協會。本人同意撤銷本委託行為時，須以書面通知貴行。
3. 扣款人同意於金融機構自動轉帳金額與授權轉帳金額不符時，自行向財團法人罕見疾病基金會查詢釐清，概與指定金融機構無關。
4.我們收到您的資料後將主動去電與您確認;您也可來電至本會查詢。
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